Tratamiento quirúrgico y percutáneo
en paciente joven con disección de aorta
Surgical and percutaneous treatment in young
patient with dissection of aorta
Recibido: setiembre 15 de 2015 | Revisado: octubre 06 de 2015 | Aceptado: noviembre 04 de 2015
Arnaldo Geldres Echeverría1 José
Rodríguez Cotrado2 Sandra
Gonzales Navarro3
1 Hospital Nacional Luis N. Sáenz
Correo electrónico: arnaldo_geldres@hotmail.com
2 Departamento de Cirugía de tórax y cardio-
vascular del Hospital Nacional Luis N. Sáenz
3 Departamento de Cardiología del Hospital
Na-cional Luis N. Sáenz
Ab s t r act
Aortic dissection involves a break in the intimae of the vessel,
usually preceded by degeneration or cystic necrosis of the
middle layer. The echocardiographic evaluation of the aorta is
often part of the standard assessment in this pathology.
Transesophageal echocardiography provides morphological
information of hemocinetic interest in evaluating the dissection.
The report and description of a case of aortic dissection
associated with severe aortic regurgitation in a young patient,
who had a Bentall surgery plus an an brachiocephalic aorto
bypass followed by the implanting of stents in descending aorta
is performed. After the comprehensive evaluation of the patient,
the diagnostic revealed a dissecting aortic Bakendy Stanford A-
I aneurysm. Due to the complexity of the case, an emergency
surgery was suggested as part of the treatment: Surgery of
Bentall of Bono, plus an aorto – brachiocephalic trunk bypass.
Subsequently, percutaneous treatment (stent implantation in the
descending aorta) with successful results was performed.
Echocardiography can provide information of the thoracic aorta
in virtually all of it. In our patient, the surgical and percutaneous
treatments were complemented properly. Stent implantation in
the descending aorta is a safe procedure.
Keywords: dissection of the aorta, echocardiography,
surgical treatment, percutaneous treatment.
Re su m e n
La disección aórtica implica una rotura en la íntima del vaso,
habitualmente precedida de degeneración o necrosis quística de
la capa media. La evaluación ecocardiográfica de la aorta es
parte habitual de la valoración estándar en esta patología. La
ecocardiografía transesofágica aporta información morfológica y
hemocinética de interés en la evaluación de la disección. Se
realiza el reporte y descripción de un caso de disección de aorta
asociado a regurgitación aortica severa en un paciente joven, a
quien se le realizó en primera instancia una cirugía de Bentall
más By pass aorto braquiocefálico y posteriormente el implante
de endoprótesis en aorta descendente. Luego de la evaluación
integral del paciente se tuvo como diagnóstico Aneurisma
disecante de aorta Standford A- Bakendy I, debido a la
complejidad del caso se planteó como parte del tratamiento
Cirugía de emergencia: Cirugía de Bentall de Bono más bypass
aorto - tronco braquiocefálico. Posteriormente se realizó el
tratamiento percutáneo ( implante de endoprótesis en aorta
descendente) con resultados exitoso. La Ecocardiografia puede
aportar información de la aorta torácica en prácticamente toda su
extensión. En nuestro paciente el tratamiento quirúrgico y
percutáneo se complementaron en forma adecuada. El implante
de endoprótesis en aorta descendente es un procedimiento
seguro.
Palabras clave: disección de aorta, ecocardiografía,
tratamiento quirúrgico, tratamiento percutáneo.
| Cátedra Villarreal | Lima, perú | V. 3 | N. 2 | PP. 189-196 | julio-diciembre | 2015 | issn 2310-4767 189
Arnaldo Geldres Echeverría, José Rodríguez Cotrado, Sandra Gonzales Navarro
Introducción Presentación del caso
La disección aórtica implica una rotura
en la íntima del vaso, habitualmente prece-
dida de degeneración o necrosis quística de
la capa media. En la disección de aorta, la
sangre atraviesa la rotura y separa la íntima
de la media o la adventicia, creando así una
falsa luz intravascular. (Sáez de Ibarra y En-
riquez, 2009). El síndrome aórtico incluye
la disección aórtica, el hematoma intramu-
ral, la úlcera aórtica penetrante sintomática
y los aneurismas dolorosos. (Ince y Niena-
ber, 2007). La introducción de la ecocar-
diografía transesofágica (ETE) ha supuesto
un cambio decisivo para el diagnóstico y
manejo de la disección aórtica. La precisión
diagnóstica es elevada y similar a la aporta-
da por la tomografía computarizada (TC) y
la resonancia magnética (RM) (Shiga, Wa-
jima, Apfel, Inoue y Ohe, 2006). La afecta-
ción de la aorta ascendente requiere cirugía,
el trata- miento quirúrgico estándar de los
aneurismas de la aorta torácica conlleva
morbilidad y mortalidad elevadas. En la úl-
tima década, el desarrollo de prótesis para el
tratamiento integral de aorta ascenden-te-
arco aórtico combinado con terapia en-
dovascular de porción descendente, amplía
enormemente las posibilidades de éxito te-
rapéutico en esta patología (Cañas, Almo-
dóvar y Monguió, 2013).
Se reporta a un paciente varón de 52 años,
natural de la ciudad de Lima (Perú), policía en
actividad, antecedente de hipertensión arte-rial
con tratamiento irregular desde hace tres años,
negaba diabetes; niega tabaquismo; nie-ga
antecedentes familiares cardiovasculares.
Refería disnea a moderados esfuerzos desde
quince días antes de su ingreso. Un día antes de
su ingreso presentó dolor torácico atípico de
moderada intensidad asociado a lipotimia (una
sola vez), motivo por el cual fue eva-cuado al
HN.LNS.PNP. A su ingreso, recibió la
evaluación del cardiólogo de turno, quien
encontró al paciente asintomático.
Examen clínico. Signos vitales
estables: TA: 130/50 mmHg, FC: 85
latidos/min, FR: 18 latidos/min.
Aspecto general: lúcido, orientado en tiem-
po y espacio, tolera decúbito. Cuello: Impre-
siona danza arterial. Tórax: Murmullo vesicu-
lar conservado sin ruidos agregados. Corazón:
R1 y R2 normales, sin R3 ni R4, soplo diastó-
lico en foco aórtico 3/6. Abdomen: no se en-
contraron visceromegalias.
Electrocardiograma. Ritmo sinusal,
eje QRS desviado a la izquierda (- 40
grados), bloqueo completo de rama
derecha del haz de His. (Figura 1)
Figura1. Electrocardiograma y Radiografía de tórax tomados al ingreso del paciente.
Radiografía de tórax. Leve cardiomegalia, Laboratorio clínico. Hemoglobina: 17 g/dL;
crecimiento de botón aórtico. No se aprecian leucocitos 6,170/uL; plaquetas: 252,000/uL;
signos de congestión pulmonar. (Figura 1) tiempo de protrombina: 12.78 s; INR: 1,13;
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glucosa: 83 mg/dL; urea 25 mg/dL; creatini-na
0.7 mg/dL; ácido úrico: 4.42 mg/dL; Col.
Total:121mg/dL; Trigliceridos:89 mg/dL; Hdl:
20mg/dL; Ldl: 83 mg/dL. , VDRL: negativo,
Troponina T: dentro de parámetros normales.
Ecocardiografía transtorácica (ETT). Leve
di-latación biventricular y de aurícula izquierda.
Hipertrofia ventricular izquierda severa ex-
céntrica. Fracción de eyección ventrículo iz-
quierdo: 60%, TAPSE: 20mm, relajación lenta
biventricular, motilidad global y segmentaria
conservada, dilatación de raíz de aorta y aorta
ascendente (Figura 02): porción anular: 30mm,
porción sinusal: 53mm, unión sinotubular:
53mm, aorta ascendente: 51mm. Regurgita-ción
aórtica severa (Figura 2): jet regurgitante
alcanza la mitad apical del ventrículo izquierdo,
vena contracta: 10mm, fracción regurgitante:
75%, orificio regurgitante: 0.8 cm2, volumen
regurgitante 77 ml/lat, velocidad de fin de diás-
tole en aorta descendente: 36 cm/seg. Imagen
sugestiva de disección de aorta ascendente. No
había adecuada ventana supraesternal.
Figura 2. Ecocardiografía transtorácica de ingreso: Dilatación de Raíz de aorta y regurgitación aortica
severa
Ecocardiografía Transesofágica (ETE). Aor-
ta trivalva. Dilatación de raíz de aorta, aorta
ascendente y descendente. Disección de aor-ta
ascendente con extensión a cayado aórtico y
aorta descendente (Figura 3). Presencia de
falso lumen con “flap” intimal (zona disecada)
Desgarro de entrada en aorta descendente,
aproximadamente a 25 cm de la arcada denta-ria
inferior. Regurgitación aórtica severa.
Figura 3. Ecocardiografía transtorácica de ingreso: Disección Aorta ascendente y descendente.
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Coronariografía: Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas.
Angiotem Toracoabdominal: Aneurisma disecante de aorta Standford A- Bakendy I. (Figura 4)
Figura 4. Angiotem torcoabdominal
Doppler carotídeo. Placas fibrolipídicas a nivel
de ambos bulbos carotideos y carótida común
izquierda sin obstrucciones significativas.
Diagnósticos
- Disección de aorta Stanford A – Bakendy I
- Regurgitación aórtica severa.
- Cardiopatía Hipertensiva con función
sis-tólica biventricular conservada.
Tratamiento
Cirugía de emergencia: Cirugía de Bentall de
Bonomásbypassaorto-troncobraquiocefálico.
Evolución
Luego de la cirugía de Bentall de Bono más
bypass aorto - tronco braquiocefálico, el pa-
ciente continuó con tratamiento médico en la
unidad coronaria del HN.LNS.PNP, no evi-
denciándose complicación alguna. Se indicó
una ETE control en el que se encontró tubo
valvulado normoinserto; sin embargo, se
evidenció el incremento del tamaño del falso
lumen a nivel de aorta descendente respec-to
a la (Figura 5) por tal motivo se le indicó la
colocación de endoprótesis en aorta des-
cendente (Figura 6). El paciente toleró dicho
procedimiento, no presentando complicacio-
nes. El paciente continuó su tratamiento mé-
dico con evolución favorable y fue dado de
alta en condición estable.
Figura 5. Ecocardiografía transesofágica control ( post quirúrgica): Disección de aorta
descendente y Tubo valvado normoinserto
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Tratamiento quirúrgico y percutáneo en paciente joven con disección de aorta
Figura 6: Colocación de endoprotesis en aorta descendente.
Discusión
En el presente caso se tiene a un paciente
que ingresa con sospecha de disección de aor-
ta, cuya confirmación se realiza con los estu-
dios de imágenes ETT, ETE y Angiotem.
La evaluación ecocardiográfica de la aorta es
parte habitual de la valoración estándar, la
ecocardiografía transtorácica (ETT) no es la
técnica ideal para realizar una valoración in-
tegral en un paciente con disección de aorta; sin
embargo, resulta útil para el diagnóstico
inmediato y seguimiento de algunos segmen-tos
aórticos. Es de especial importancia para la
evaluación de la aorta torácica, el plano su-
praesternal. (Evangelista, et al., 2010); no obs-
tante, en este caso, el paciente no tuvo una
adecuada ventana supraesternal mediante la
ETT y no se pudo evaluar toda la aorta torá-
cica. En cuanto a la utilidad de la ecocardio-
grafía transesofágica (ETE), varios trabajos han
demostrado la alta precisión de la ETE en el
diagnóstico de la disección aórtica con una
sensibilidad del 86-100%, especificidad del 90-
100% y un valor predictivo negativo del 86-
100%. (Shiga, Wajima, Apfel, Inoue, Ohe,
2006). La principal ventaja de la ETE respec-to
a las otras técnicas diagnósticas es que se puede
realizar en cualquier departamento del hospital
(emergencias, unidades de cuidados intensivos,
quirófano) sin la necesidad de mo-vilizar al
paciente, quien muchas veces, se en-cuentra en
situación hemodinámica inestable
(Erbel, et al., 2015). En el presente caso, el pa-
ciente pudo ser llevado al laboratorio de eco-
cardiografía para realización de ETT y ETE.
La ETE tiene menor exactitud que las téc-
nicas radiológicas para la medición de los diá-
metros de la aorta descendente y el arco, so-
bre todo cuando la aorta está elongada. (San
Norberto, Taylor, Salvador, Revilla, Merino y
Vaquero, 2011).No obstante, en el presente
caso la ETE aportó información morfológica y
hemocinética de interés en la evaluación de la
disección, permitiendo la localización de la
puerta de entrada y las características del flujo
de la falsa luz, facilitando una adecuada plani-
ficación del tratamiento quirúrgico y percu-
táneo endovascular.
La precisión diagnóstica de la ETE es ele-
vada y similar a la aportada por la tomografía y
otros estudios como resonancia magnética, tal y
como se reporta en el metaanálisis pu-blicado
por Shiga, et al (2006). El análisis del Registro
Internacional de Disección de Aorta (IRAD)
muestra que la técnica de imagen uti-lizada más
frecuentemente para el diagnóstico de disección
de aorta es la tomografía (80%), seguida de la
ecocardiografía (17%), y la reso-nancia
magnética (3%). De acuerdo a la guía europea
de manejo de patología aortica, estu-vo bien
indicada la cirugía de Bentall de Bono con
carácter de emergencia en la Disección de aorta
Stanford A que, en este caso, estaba aso-ciado a
regurgitación aortica severa. Fue im-
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Arnaldo Geldres Echeverría, José Rodríguez Cotrado, Sandra Gonzales Navarro
portante el control de ETE, ya que mostró que
el diámetro de falso lumen, a nivel de aorta
descendente, se había incrementado, esto fue
el motivo para indicar reparación endovas-
cular con endoprótesis en aorta descendente.
La importancia de la ETE para el implante de
una endoprótesis radica en la evaluación de
los siguientes requerimientos: debe cubrir la
zona dañada con un mínimo de 10 mm de so-
lapamiento con la aorta sana. Si no existe su-
ficiente margen a nivel proximal, el origen de
la arteria subclavia izquierda puede ser tapado
siempre y cuando haya suficiente circulación
vertebral contralateral o se realice un bypass
aorto - tronco braquiocefálico, ausencia de
trombos o ateromatosis circunferencial en la
zona afectada (San Norberto, et al., 2011). En
el presente caso, no hubo ateromas que impi-
dieran el tratamiento percutáneo y tampoco
hubo problema al colocar la endoprótesis de-
bido a que el paciente ya tenía un bypass aorto
–tronco braquiocefálico colocado en la pri-
mera etapa del tratamiento (quirúrgico).
La ETE ayudó a guiar y posicionar de
forma correcta la implantación del stent, ase-
gurando el paso del dispositivo a través de la
verdadera luz. La ETE es especialmente útil
durante el procedimiento en la identificación
de la verdadera luz, el control del avance del
dispositivo a través de la misma (Marciel Da
Roche, Miranda, Adriani, Urgnani, Riambu y
Mulet, 2009). De acuerdo a las guías actua-les
existen otras indicaciones de reparación
endovascular: dolor torácico persistente o re-
currente, hipertensión no controlada a pesar
de la medicación, expansión aórtica precoz,
mala perfusión y signos de rotura. Se consi-
dera que hay otros factores, como el diámetro
del falso lumen, la localización del punto de
entrada primario y un componente retrogrado
de la disección dentro del arco aórtico.
Actual-mente, la cirugía es rara en casos de
disección de aorta de aorta descendente
complicadas y suele sustituirse por
tratamiento endovascular (Erbel, et al., 2015).
Conclusiones
El dolor torácico asociado a lipotimia fue-
ron los síntomas claves para la sospecha clí-nica
de una disección de aorta. El uso e in-
terpretación apropiada de la radiografía de tórax
(sospecha por mediastino ancho) y
electrocardiograma correlacionados con el
cuadro clínico fueron valiosos para plantear el
diagnóstico de disección de aorta. La ETE
puede aportar información de la aorta toráci-ca
en prácticamente toda su extensión. ETE y
Angiotem son dos técnicas de elección ante la
sospecha clínica de disección aórtica. Para
pacientes con disección de aorta tipo A la elec-
ción es cirugía de emergencia. El implante de
endoprótesis en aorta descendente es un pro-
cedimiento seguro y fue indicado por incre-
mento del diámetros de falso lumen.
Recomendaciones
Nuestro paciente tuvo historia previa de
hipertensión arterial con tratamiento irregu-lar.
La disección de aorta es la complicación de la
enfermedad hipertensiva. La hiperten-sión
arterial es un importante factor de riesgo para
las principales complicaciones cardiovas-
culares. Es de vital importancia hacer que los
pacientes hipertensos tomen conciencia de
aquello, promoviendo la adherencia y regula-
ridad del tratamiento médico.
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Tratamiento quirúrgico y percutáneo en paciente joven con disección de aorta
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