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Brecha oferta/demanda de prestaciones en el control de la
enfermedad renal crónica en EsSalud
Supply / demand gap of provisions in the control of chronic kidney
disease at EsSalud
ABSTRACT
Chronic Kidney Disease (CKD) is a public health problem. EsSalud
has near of 10,800 patients on dialysis, investing about US $ 12,000 per
patient per year, without considering the management of complications.
of preventive and recovery provisions in the control of CKD at EsSalud
of the CKD. 2. Estimate the demand supply gap for preventive and
recovery provisions and, 3. Estimate the institutional expense of EsSalud
for the management of the CKD. It’s an observational, descriptive,
was, CKD, or Arterial Hypertension, Diabetes and all persons over 55
at risk of CKD amounts to 4'839,065 people and its estimated 836,838
0.099%; the distribution of CKD has been estimated, applying the results
of the CKD for 2017 was negative; the supply / demand gap was positive
for hemodialysis and negative for peritoneal dialysis and the annual
institutional expenditure in the management of CKD reached S /. 400.8
million representing 3.95% of the budget. It is necessary to increase
Keywords: Demand supply gap; Chronic Kidney Disease; Dialysis;
Spending on dialysis
RESUMEN
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública.
EsSalud tiene aproximadamente 10,800 pacientes en diálisis, invirtiendo
brecha oferta/demanda de prestaciones preventivas y recuperativas en
1. Estimar la distribución de los estadios de la ERC. 2. Estimar la brecha
oferta demanda de prestaciones preventivas y recuperativas en su
observacional, descriptivo, transversal y correlacional de pacientes
de EsSalud con diagnóstico de ERC, Hipertensión Arterial, Diabetes
población en riesgo de ERC llegó a 4’839,065 personas y se estiman
836,838 con la enfermedad. La prevalencia estimada de ERC en diálisis
alcanzó el 0.099% y la distribución de la ERC aplicando los resultados del
de la ERC para el 2017 fue negativa; la brecha oferta/demanda de
prestaciones recuperativas fue positiva para hemodiálisis y negativa
para diálisis peritoneal mientras que el gasto institucional anual en el
presupuesto. Se concluye que es necesario incrementar los esfuerzos por
Palabras clave: Brecha oferta demanda; Enfermedad Renal Crónica;
UNFV
10.24039/rcv20221021526
Cátedra Villarreal | Lima, perú | V.10 | N. 2 | julio - diciembre | 2022 | e- issn 2311-2212
Introducción
LLa Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema
de salud pública a nivel del Perú y el mundo y está
relacionada a factores de riesgo prevenibles (Carrillo-
Larco y Bernabé-Ortiz., 2018). El estudio Global Burden
of Disease (GBD Chronic Kidney Disease Colaboration,
2017) VizHub - GBD Compare (healthdata.org) ha
demostrado que la ERC ascendió, como motivo de
muerte, desde 465.25 AVAD (Años de Vida ajustados por
Discapacidad) por 100,000 -en 1992-, al valor de 581.26
por 100,000 en el 2015, alcanzando para este último año,
el 2.63% del total de AVAD. Asimismo demuestra que la
carga de enfermedad está incrementándose, pues en el
2016 se produjeron más de 21 millones de casos anuales
nuevos de ERC con 1.2 millones de defunciones por
la enfermedad, y 35 millones de AVISA (años de vida
saludable) perdidos. (MINSA, 2022).
proteinuria o hematuria y alteraciones en las imágenes
renales tales como quistes o cicatrices y, b) Disminución
de la función renal, con Tasa de Filtración Glomerular
(TFG) menor a 60 ml/min/1.73 m2, presente por 3 o más
meses, con o sin evidencia de daño renal. (EsSalud, 2010;
Flores, 2010; Martínez-Castelao et al., 2014). A su vez, la
ERC tiene estadios según se detalla en la Tabla N° 1.
hipertensos, diabéticos y mayores de 55 años de edad
(Hsu et al., 2009; Flores, 2010; Méndez-Durán et al., 2009;
Martínez-Castelao et al., 2014).
Fuente: Guía Clínica para el manejo de la ERC de EsSalud (2010)
Estadios de ERC
Estadio Descripción TFG
1 Daño renal con TFG1 normal o alta (CIE10 N18.1) >=90
2 Daño renal con disminución leve de la TFG (CIE10 N18.2) 60-89
3a Disminución moderada de la TFG, bajo riesgo (CIE10 N18.3) 45-59
3b Disminución moderada de la TFG, alto riesgo (CIE10 N18.3) 30-44
4 Disminución severa de la TFG (CIE10 N18.4) 15-29
5 Falla renal (CIE10 N18.5) <15 (o TRR)
No se conoce cuál es la magnitud de cada estadio y
sólo se detecta al paciente que requiere terapia sustitutiva
como trasplante renal o diálisis. El Seguro Social de
Salud - EsSalud tiene aproximadamente 10,800 pacientes
en diálisis a nivel nacional, invirtiendo unos US $ 12,000
dólares en cada uno al año, sin considerar el manejo de las
complicaciones.
Las intervenciones o prestaciones preventivas en ERC
son el tamizaje de la enfermedad y la nefroprotección.
Desde la atención primaria (Estadios 1, 2 y 3a), las
prestaciones preventivas de la ERC son las medidas de
diabéticos, manejo de la Hipertensión Arterial (HTA),
manejo de la proteinuria y la restricción de proteínas en
la dieta. Se complementan con la referencia oportuna a
la especialidad de Nefrología. (EsSalud, 2010; Martínez-
Castelao et al., 2014).
Desde la atención especializada (estadios 3b y 4), las
intervenciones son igualmente la nefroprotección y,
anemia, alteraciones del metabolismo óseo y mineral;
malnutrición y dislipidemia. Ello se complementa con la
preparación para iniciar la TRR en los pacientes con ERC
estadio 4. (EsSalud, 2010; Martínez-Castelao et al., 2014).
Las intervenciones o prestaciones recuperativas de
renal, diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD)
(EsSalud, 2010; Martínez-Castelao et al., 2014). Desde la
mirada del proveedor de prestaciones de salud, la DP (7.13
QALYs; USD $142,389) supera a la HD hospitalaria (6.58
QALYs; USD $76,915) siendo más costo-efectiva (Wong et
al., 2020).
Nota: 1 TRR = Terapia de reemplazo renal
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La brecha oferta/demanda (O/D) (Santos-Padrón,
2011) aplicada a las prestaciones preventivas en ERC, es
la relación entre la oferta de prestaciones preventivas
de la ERC que dispone la institución, y la demanda de
las mismas prestaciones que presenta la población. Es
negativa cuando la demanda preventiva es mayor que
esta oferta.
El concepto de brecha O/D aplicado a las prestaciones
recuperativas en ERC es la relación entre la oferta de
prestaciones recuperativas de la ERC de las que dispone
la institución y la demanda de las mismas prestaciones
que presenta la población. Es negativa si la demanda
de prestaciones recuperativas es mayor que esta oferta.
EsSalud cuenta con estadísticas de demanda
atendida de la ERC en diálisis (Registros Nacionales
de Diálisis - RENDES) desde el año 2010 hasta el
2016. Asimismo cuenta con un registro de la demanda
atendida por la ERC en estadios pre-diálisis creado
desde el año 2012 denominado Sistema de Vigilancia de
la Salud Renal (VISARE). En el reporte del 2016, alcanzó
35,954 casos (estadios 1 al 5 no en diálisis) en sus redes
asistenciales, y cuyas edades más frecuentes fueron las
del grupo de 45 a 74 años (69%), siendo el 55% del sexo
femenino.
En USA, el estudio NHANES III (US DHHS, 1996)
estimó una prevalencia de ERC en población mayor de
los valores referenciales utilizados para la estimación
de la demanda en el presente trabajo de investigación.
Kovesdy (2022) encontró una prevalencia de ERC en
mujeres de 14.9% y, en varones de 12.3%.
• Antecedentes nacionales
• Sobre oferta y demanda de recursos humanos
especializados en salud
Zevallos et al. (2011) analizaron la brecha O/D de
médicos especialistas en los establecimientos del
Ministerio de Salud. Encontraron 6,074 especialistas, de
los cuáles 46 eran nefrólogos y, de ellos, 34 se localizaban
en Lima. El estudio concluyó en que existe brecha O/D
de especialistas estimada en 45%.
• Sobre prevalencia de ERC
Herrera et al. (2016) analizaron la producción en la
literatura médica del Perú relacionada a la prevalencia
de la ERC realizada hasta abril del 2016 y publicada
posteriormente, y Francis, ejecutado en el 2015.
El estudio de Cieza et al. (1992) tuvo como objetivo
aproximarse a las características y magnitud de la
de 122 pacientes por millón de habitantes. El 92,8% de
los pacientes se encontraba en HD crónica, el 0,68% en
DP y el 6,52% en manejo conservador.
Por su parte, la investigación de Francis et al.
(2015) buscó determinar la prevalencia de la ERC en el
Perú mediante un estudio transversal de 404 personas
(mediana de la edad 54.8 años; 50.2% varones) de
participantes cumplían los criterios de ERC, 50 (14.9%)
con proteinuria; 4 (1%) con TFG < 60 ml/min/1.73m2 y
4 (1%) con ambos. La prevalencia fue más alta en Lima
(20.7%, CI 95% 15.8-27.1) que en Tumbes (12.9%, CI 95%
9.0-18.5). Entre los participantes con ERC la prevalencia
de Diabetes mellitus (DBM) e HTA fue 19.1% y 42.7%
respectivamente. Luego del ajuste multivariado, la ERC
se asoció a mayor edad, sexo femenino, mayor tercil de
riqueza, residencia en Lima y presencia de DBM e HTA.
Loza et al. (2016) analizaron la situación de la ERC en
el Perú. Respecto de la prevalencia aluden a un estudio
Tesis de Bachiller en Medicina de Álvarez Antonio (1994)
Renal Crónica terminal (IRC-t) de 68 pacientes por
millón de habitantes, con una edad promedio de 54.7
años. También hacen una estimación de la prevalencia
de la ERC en el Perú a partir de los datos de la Encuesta
NHANES de los Estados Unidos, versión 1999-2004
citada previamente, en que la ERC afectaría al 10% de
mayores de 20 años, y la versión 2005-2006 que plantea
que 0.1% tendrían ERC-terminal.
Recientemente el Ministerio de Salud del Perú
(.2022) ha publicado la Resolución Ministerial N° 862-
2022/MINSA aprobando el documento técnico Plan
Nacional de Atención Integral de la ERC, que realiza
un diagnóstico situacional de la problemática de la
enfermedad y plantea estrategias de intervención.
El objetivo general de la presente investigación es
estimar la brecha O/D de prestaciones preventivas y
recuperativas en el control de la ERC a nivel de EsSalud
distribución de los estadios de la ERC en los asegurados
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de EsSalud a nivel nacional, 2017; 2. Estimar la brecha
O/D de prestaciones preventivas en el control de la
ERC en EsSalud 2017, 3. Estimar la brecha O/D de
prestaciones recuperativas en el control de la ERC en
EsSalud 2017 y, 4. Estimar el presupuesto institucional
destinado por EsSalud al manejo de la ERC 2017.
Método
El presente es un estudio observacional, de bases
secundarias, descriptivo, transversal y correlacional
considerando como variable dependiente, a la demanda
por prestaciones preventivas o recuperativas y, como
variables independientes, la población adscrita a
IPRESS de EsSalud, los grupos poblacionales de
riesgo, el estadio de la ERC, la accesibilidad a servicios
de Nefrología, la disponibilidad de tipo de diálisis y el
presupuesto destinado a la prevención/recuperación
de la ERC. Por las características del estudio no fue
necesario contar con consentimientos informados y,
información de los pacientes, se utilizaron códigos. La
población correspondió a la totalidad de pacientes de la
consulta ambulatoria de las Redes de EsSalud durante
el 2017, registrados en los sistemas de información
institucionales con primer, segundo o tercer diagnóstico
como ERC en cualquiera de sus estadios, ó HTA ó DBM
. Asimismo, la totalidad de personas mayores de 55 años
adscritas a las Redes.
Siguiendo la metodología de cálculo de los
componentes del gasto en salud a partir del modelo
de brechas de Madueño et al. (2003), se determinó la
de la oferta, el horizonte temporal utilizado ha sido el
2017 mientras que, para la demanda, se ha obtenido
información histórica de 19 años (1998 al 2016) más el
2017. Para el cálculo de los componentes de la oferta,
se consideró una situación de utilización plena de la
capacidad instalada.
Las prestaciones preventivas incluyen los tamizajes
(TFG) y la valoración del daño renal a través de la
medición de la Tasa albuminuria/creatinuria en una
actividades realizadas; asimismo la nefroprotección, que
es el manejo de factores que condicionan la progresión
de la ERC según la Guía de Práctica Clínica “Manejo de la
realizadas. Las Prestaciones recuperativas incluyen la
10 I10.X, I15.0, I11 y la edad, mayor de 55 años; el estadio
de la ERC; la accesibilidad a servicios de nefrología; la
para pacientes y tratamientos/sesiones de HD o DP
disponibles y el presupuesto destinado a la prevención/
actividades de prevención /recuperación programadas y
ejecutadas por cada Red.
Procedimientos
Asistencial, información de las prestaciones preventivas
y recuperativas brindadas relacionadas a la ERC así
como de atenciones por HTA y DBM, correspondientes
al año 2017 (demanda atendida). Asimismo, se obtuvo
de la Gerencia Central de Aseguramiento de EsSalud,
los datos de población adscrita por cada Red en el 2017,
para estimar las mismas variables en base a estándares
referenciales nacionales e institucionales (demanda
esperada).
cada Red tomamos como referencia a Segura et al. (2013)
para HTA y Seclen et al. (2015) para DBM. Respecto de la
HTA, esta variaba entre 15.8% en Cerro de Pasco y 44.7%
en Chiclayo, siendo el promedio nacional 27.3%. Y para
DBM, el estudio encontró que la prevalencia oscilaba
entre 3.5% (selva), 8.2% (costa) y 4.5% en los andes, con
promedio nacional de 7%.
Resultados
Con datos institucionales se estimó la prevalencia
anualizada de pacientes en diálisis para el período 2010-
2016 según se detalla en la Tabla N° 2.
Respecto de la distribución de la población por
Redes, que estimamos se encuentra en los diferentes
estadios de ERC según criterios de NHANES sería
253,355 personas en estadio 1; 230,322 personas en
estadio 2; 330,129 personas en estadio 3; 15,355 personas
en estadio 4 y 7,677 personas en estadio 5, totalizando
836,838 personas con probable ERC.
La población que estimamos se encontraba en riesgo
de ERC en el 2017 fue 2’328,251 hipertensos, 559,314
diabéticos y 1’951,500 mayores de 55 años de edad. De
los pacientes efectivamente atendidos y registrados en
el año 2017, hubo 114,067 diabéticos, 307,879 hipertensos
y 91,869 diabéticos e hipertensos.
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Se reportaron 315,351 sesiones de HD por la oferta
propia (2,646 pacientes), y 968,706 sesiones de HD
mediante oferta contratada, (6,820 pacientes). Ello
totalizó 1’284,057 sesiones de HD para 9,466 pacientes.
La totalidad del manejo de DP se realizó con oferta
propia alcanzando 471,795 tratamientos en 1,434
pacientes a nivel nacional.
La distribución de los 155 médicos nefrólogos de
seguidas por Arequipa (14), Lambayeque (11), Cusco
(10), La Libertad (9), Ica (6), Tacna (5), Ancash (4), Piura
(3), Juliaca (2), Junín (2) y Ucayali (2); y 1 profesional en
Cajamarca, Huancavelica, Huánuco, Loreto, Moquegua
y Puno respectivamente. El Centro Nacional de Salud
Renal contaba con 20 profesionales.
El presupuesto destinado por las diversas Redes
Asistenciales al manejo de la ERC fue 80% para HD
(321’014,250); 19% DP (76’937,907) y 1% para actividades
preventivas (2’872,733) totalizando 400’824,890.
Para estimar la brecha O/D de actividades
preventivas se relaciona lo reportado en cada Red con
lo que se debió haber brindado al 100% de mayores
de 20 años, según la Guía de manejo de la ERC de
EsSalud. Se reportaron 73,444 tamizajes de ERC, 62,745
actividades de determinación del daño renal y 40,095 de
nefroprotección. Se estima debieron ejecutarse 6’136,539
tamizajes de ERC, 4’839,065 determinaciones del daño
renal y 9’949,920 actividades de nefroprotección. De esta
manera, resultaron brechas negativas de 6.06 millones
de tamizajes de ERC, 4.8 millones de determinaciones
de daño renal y 9.9 millones de actividades de
nefroprotección.
Acerca de la estimación de la brecha O/D de sesiones
de HD, relacionando lo realizado y reportado en cada
Red con lo que se debió haber realizado según cálculos
en base a la Guía mencionada, se reportaron 1’284,057
sesiones de HD a 9,466 pacientes mientras que se
estimaron 958,090 sesiones de HD para 6,142 pacientes.
Ello resultó en brecha positiva de 325,967 sesiones
de HD para 3,324 pacientes que debieron haber sido
manejados, teóricamente, mediante DP.
Con relación a la brecha O/D de tratamientos y
en 1,434 pacientes y se estimaron 560,421 tratamientos
para 1,535 pacientes resultando una brecha negativa de
88,626 tratamientos de DP para 101 pacientes.
Para estimar la brecha de nefrólogos se consideró
el estándar de la OPS de 20 nefrólogos por millón
de población lo que, llevado a la población de cada
Red resultó en una necesidad de contar con un total
de 219 profesionales, mientras que se cuenta con 155
profesionales a nivel nacional, resultando en brecha
negativa de 64 nefrólogos.
Con relación a la brecha de presupuesto necesario
para las actividades de prevención de EsSalud en el año
de S/. 734,440 habiéndose calculado S/. 61’365,390
mientras que, en la determinación del daño renal se
gastó S/. 815,158 habiéndose estimado S/. 62’830,700
gastó 1’323,135 habiéndose estimado 328’347,359. Ello
resultó en una brecha total negativa de S/. 327’024,224 que
se requeriría para realizar las actividades preventivas al
Fuente: Elaborado por el autor de la investigación, a partir de datos de población asegurada de
EsSalud y de los informes del RENDES 2010-2016
Prevalencia de pacientes en diálisis. EsSalud 2010-2016
Año Población
asegurada
Población en
diálisis
Diálisis/población
asegurada
Diálisis por millón
de asegurados
2010 8’628,555 7,898 0.0915% 915
2011 9’128,957 8,607 0.0943% 943
2012 9’788,864 9,258 0.0946% 946
2013 10’285,389 9,553 0.0929% 929
2014 10’644,593 9,931 0.0933% 933
2015 10’754,665 10,119 0.0941% 941
2016 10’937,079 10,651 0.097% 974
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total de la población estimada para estas intervenciones.
brecha total negativa de S/. 327’024,224 que se requeriría
para realizar las actividades preventivas al total de la
población estimada para estas intervenciones.
La estimación de la prevalencia de ERC en estadio 5
– diálisis para cada Red en el año 2017 a nivel nacional,
resulta de relacionar la población en el grupo de riesgo,
que alcanza 10.96 millones, y la cantidad de pacientes en
casos por millón de asegurados.
Correlacion entre las variables estudiadas.
Se encontró correlación entre la magnitud de la
población en riesgo atendida y el número de actividades
preventivas realizadas (r=0.75), como entre la magnitud
de la población con ERC y el número de actividades
preventivas realizadas (r=0.8) y entre la magnitud de
la población con ERC y el número de terapias dialíticas
realizado (r=0.95).
Discusión
La Tabla 2 presentó la evolución ascendente de la
prevalencia de pacientes en diálisis en los asegurados
entre el 2010 (915 por millón) y el 2016 (974 por millón).
La Tabla 3, a continuación, representa el crecimiento
anual de pacientes desde 1998 (2,543 pacientes) que,
gradualmente, llegaron a 10,651 en el 2016, es decir,
un crecimiento anual sostenido en la prevalencia y en
el número de pacientes con ERC que se explica por el
crecimiento de la población asegurada pero, además,
por el incremento en la prevalencia de los factores de
riesgo de la enfermedad; respecto de los estadios pre-
diálisis, se reportaron 35,954 pacientes en el VISARE,
2016 donde predominaron los del estadio 3.
Población adscrita a EsSalud por grupos
etarios y sexo
En el año 2017 EsSalud contaba con 10’958,583
asegurados en sus 29 Redes Asistenciales, de los
que el 47% se encontraba ubicado en las tres Redes
de la distribución de la población peruana general
que, según los Censos Nacionales de INEI, encuentra
a la población de Lima (9.48 millones de habitantes)
equivalente al 30.3% de todo el Perú (31.24 millones de
habitantes). De aquí resulta que la población asegurada
de EsSalud equivale al 35% de la población peruana.
Factores de riesgo de la ERC
factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión y
la presencia de lesión renal, incrementan la morbilidad
y mortalidad. De ellos, hemos seleccionado los tres más
factores de susceptibilidad, es decir, incrementan la
posibilidad de daño renal. A su vez, la HTA y la DBM
son factores iniciadores de la ERC. Así mismo, como
factor de progresión, se tiene a la HTA y a la DBM mal
controladas. De aquí podemos ver la importancia de
ambas patologías en la etiología y progresión de la ERC.
Población en riesgo de ERC
La población de EsSalud que estimamos tiene riesgo
de ERC (hipertensos, diabéticos y mayores de 55 años de
edad) asciende a 4’839,065 personas. De ellas, el 51.22%
se localiza en las tres Redes Asistenciales de Lima. Sin
embargo, se encontraron registrados en los sistemas de
EsSalud, 513,815 pacientes atendidos con el diagnóstico
de 114,067 DBM, 307,879 HTA y 91,869 con ambas, para
un total de 5’619,963 consultantes por diversas patologías
en el año 2017. De aquí se estima una prevalencia en
población atendida en consulta ambulatoria de 3.66%,
para DBM, y de 7.11%, para HTA. Así mismo en el total
de atendidos por DBM, HTA o ambas patologías, prima
la proporción de diagnósticos de HTA (60%), seguida
por la DBM (22%) y, en tercer lugar, ambos diagnósticos
estudio de Seclén en DBM, los casos reportados en las
Redes de la costa en EsSalud fueron 153,238; en sierra,
36,716 y en selva, 15,982 que, proporcionalmente a las
consultas ambulatorias realizadas resulta en una preva
lencia en la costa 2.73%, en sierra 0.65% y en selva 0.28%.
Estos valores son muy inferiores a los de PERUDIAB.
Cuando se compara la prevalencia de HTA, Segura y col.
encontraron, a nivel nacional, que esta variaba entre
15.8 y 44.7%, según cada ciudad, mientras que nosotros
encontramos 7.11%. Consideramos que, en ambos casos,
estamos frente a subregistros de información y a bajas
coberturas de atención a la demanda.
Esta población atendida por diagnósticos de DBM
y/o HTA en la consulta ambulatoria por grupos de edad
encuentra a mayores de 55 años totalizando el 75% de
casos.
-
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Tabla 3
Crecimiento de pacientes y tratamientos de diálisis. EsSalud 1998-2016.
Año N° de pacientes % Pacientes Tratamiento % Crecimiento de
pacientes
% Crecimiento de
tratamientos
HD DP Total HD DP HD DP HD DP Total HD DP
1998 2,256 287 2,543 88.7% 11.3% 332,465 87,686
1999 2,498 442 2,940 85.0% 15.0% 348,548 128,033 10.7% 54.01% 15.61% 4.84% 46.01%
2000 2,649 548 3,197 82.9% 17.1% 377,602 178,663 6.0% 23.98% 8.74% 8.34% 39.54%
2001 2,936 481 3,417 85.9% 14.1% 411,198 198,798 10.8% 6.88% 8.90% 11.27%
2002 3,216 534 3,750 85.8% 14.2% 455,196 177,261 9.5% 11.02% 9.75% 10.70%
2003 3,511 591 4,102 85.6% 14.4% 505,012 203,610 9.2% 10.67% 9.39% 10.94% 14.86%
2004 3,779 741 4,520 83.6% 16.4% 543,320 242,341 7.6% 25.38% 10.19% 7.59% 19.02%
2005 4,280 860 5,140 83.3% 16.7% 603,980 286,445 13.3% 16.06% 13.72% 11.16% 18.20%
2006 4,657 938 5,595 83.2% 16.8% 663,211 325,646 8.8% 9.07% 8.85% 9.81% 13.69%
2007 5,080 998 6,078 83.6% 16.4% 731,856 354,518 9.1% 6.40% 8.63% 10.35% 8.87%
2008 5,453 1,018 6,471 84.3% 15.7% 793,166 376,430 7.3% 2.00% 6.47% 8.38% 6.18%
2009 6,211 1,062 7,273 85.4% 14.6% 874,165 389,403 13.9% 4.32% 12.39% 10.21% 3.45%
2010 6,754 1,144 7,898 85.5% 14.5% 957,246 408,359 8.7% 7.72% 8.59% 9.50% 4.87%
2011 7,372 1,235 8,607 85.7% 14.3% 1,057,202 434,358 9.2% 7.95% 8.98% 10.44% 6.37%
2012 7,988 1,270 9,258 86.3% 13.7% 1,139,245 459,810 8.4% 2.83% 7.56% 7.76% 5.86%
2013 8,247 1,306 9,553 86.3% 13.7% 1,199,831 462,876 3.2% 2.83% 3.19% 5.32% 0.67%
2014 8,574 1,357 9,931 86.3% 13.7% 1,245,246 470,523 4.0% 3.91% 3.96% 3.79% 1.65%
2015 8,892 1,227 10,119 87.9% 12.1% 1,263,380 385,628 3.7% 1.89% 1.46%
2016 9,151 1,500 10,651 85.9% 14.1% 1,275,554 454,645 2.9% 22.25% 5.26% 0.96% 17.90
Nota. HD= Hemodialisis DP=Diálisis peritoneal
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Estadios de la ERC
Para el año 2017 se registraron 43,180 casos de ERC
en los diferentes estadios y en las diferentes redes
asistenciales de EsSalud. Por estadios en el grupo
relación a la distribución de la población de EsSalud que
estimamos se encuentra en los diferentes estadios de
ERC, según se citó previamente, correspondió a 253,355
asegurados en el 1; 230,322 en el 2; 330,129 en el 3; 15,355
en el 4 y 7,677 en el 5, totalizando 836,838 asegurados.
Vale suponer que la población reportada en los registros
de EsSalud tiene un importante subregistro de casos
por una parte y, también, que por tratarse de una
enfermedad crónica silenciosa, los pacientes no acuden
en los estadios tempranos a buscar atención.
Prevalencia de la ERC
Como observamos previamente, la Tabla N° 3
presenta la evolución o crecimiento de pacientes en
diálisis entre 1998 (se registraron 2,543 dializados) y el
2016 (se registraron 10,651 pacientes en diálisis) pero,
también, se observa que la hemodiálisis (variando
entre 82.9% a 88.7%) prevalece sobre la DP (variando
entre 11.3% a 17.1%), mientras que la Tabla N° 2 presenta
la estimación de la prevalencia de la ERC en diálisis,
con data de pacientes en diálisis divididos entre la
población asegurada, entre los años 2010 al 2016 que
alcanza el 0.09%. Sin embargo, los únicos registros de
prevalencia por cada uno de los cinco estadios de la ERC
con que se cuenta son los del VISARE. Para el año 2017,
la prevalencia estimada de la ERC en diálisis alcanzó
(10,900/10’958,583) el 0.099%, es decir, se mantiene
estable en relación a los 7 años previos.
por Martín de Francisco et al. (2009) de estimados de
En la población general (estudio EPIRCE), donde el
9.16% de españoles mayores de 18 años padece alguno
de los estadios de ERC y, de los mayores de 65 años,
encontraron una prevalencia de 23.67% -algo menor a
la encontrada en Finlandia (35.8%) y Canadá (35.7%)-
pero muy parecida a la encontrada en Estados Unidos
(23.4%); 2) En pacientes de atención primaria reporta dos
Renal Oculta en la población española atendida en los
Centros de Atención Primaria” (EROCAP) que encontró
encontró que 16.4% de pacientes de atención primaria
tenía un FG menor a 60 ml/min/1.73m2 y, 3) Pacientes
hospitalizados, donde el propio autor Martín de
Francisco estimó una prevalencia de 28.3% de pacientes
con FG menor a 60 ml/min/1.73m2.
Rothenbacher (2008), que revisaron la prevalencia de
ERC en población a través de la búsqueda de evidencias.
De 26 estudios resultó una prevalencia que variaba
entre 23.4% a 35.8%, dependiendo de qué ecuaciones
que, a nivel mundial, la ERC tiende a convertirse en una
enfermedad común en la población general.
Oferta de prestaciones relacionadas a la ERC
presente estudio, se ha considerado el informe de
Evaluación del Plan Operativo 2017 de EsSalud, en cuyo
resumen se encuentra que determinadas actividades
relacionadas a diálisis –hemodiálisis y DP- incluidas
en el rubro de Actividades Recuperativas, ítem 4
“Tratamientos Especializados”, se alcanzó el 124.54%
de cumplimiento de las metas. Ello es posible puesto
que se asignan horas extraordinarias adicionales a las
programadas, para cubrir la demanda adicional.
Por otra parte, en el análisis de la ejecución
presupuestal al IV trimestre de los órganos
desconcentrados de EsSalud, (EsSalud, 2018) se reporta
una ejecución del 98.92% (7.91 MM Soles) del presupuesto
aprobado (7.99 MM Soles). Lo que queremos establecer
es que, en el caso de los tratamientos especializados de
EsSalud -algunos de las cuáles se relacionan con la DP y
la hemodiálisis- una estimación de la oferta optimizada
se puede realizar a través de la demanda atendida ya
que, en términos de metas, la programación se cumple
superando al 100% y, en términos económicos, es
equivalente casi al 99%.
Oferta de médicos nefrólogos de EsSalud
Se observa que 81 de los 155 nefrólogos registrados
en EsSalud (52%), se ubican en Lima (sumatoria de la
Red Rebagliati, Centro Nacional de Salud Renal, Red
Almenara y Red Sabogal) y, en el otro extremo, 9 Redes
Asistenciales no cuentan con nefrólogo. El Análisis de
Situación de la ERC en el Perú reporta que la Sociedad
Peruana de Nefrología registraba 229 médicos de la
especialidad en el 2015 (equivalente a siete por millón
de habitantes), de los cuáles 69% estaban en Lima, 8%
94 Cátedra Villarreal | Lima, perú | V.10 | N. 2 | julio - diciembre | 2022 | e- issn 2311-2212
en Arequipa y 5% en el Callao. En el caso de EsSalud, la
distribución fue 43.8% en Lima y 8.4% en el Callao. La
misma fuente señala que la Sociedad Latinoamericana
de Nefrología e Hipertensión, Diálisis y Transplante
registraba 14 nefrólogos por millón de población a nivel
de Latinoamérica para el 2014.
Actividades preventivas de ERC
Los tamizajes de la ERC son las actividades
preventivas más reportadas. Se estima que debieran
realizarse 20.9 millones de actividades preventivas
de ERC, de las cuáles 48% serían actividades de
nefroprotección, 29% tamizajes y 23% de determinación
de daño renal.
Actividades de diálisis
El 75% de las sesiones de hemodiálisis en EsSalud son
realizadas mediante la oferta contratada sobre el total
de 9,466 pacientes. Mientras que los tratamientos de DP
son todos por oferta propia para los 1,434 pacientes.
La proporción de pacientes en tratamientos
de hemodiálisis y DP es de (9466/(9466+1434))=87%
hemodiálisis, de lo que resulta 13% para DP. Los
estándares en algunas realidades latinoamericanas
postulan que la proporción ideal es 80/20, y es la
que hemos utilizado para la estimación de la brecha
oferta demanda. En el Informe preparado por
EsSalud a la Corporación FONAFE (Fondo Nacional
de Financiamiento de la Actividad Empresarial del
Estado) respecto del cumplimiento del Plan Operativo
porcentaje de pacientes que realizan DP. La meta anual
alcanzó el 14.69%.
Presupuesto de EsSalud destinado al manejo
de la ERC
El presupuesto ejecutado en las actividades
preventivas reportadas por EsSalud a nivel nacional se
calcula en 2.87 millones de soles para 13 Redes, mientras
que 16 Redes y el CNSR no reportaron este gasto.
En las terapias de DP estimamos se gastaron 76.93
millones de soles y en las terapias de hemodiálisis se
calcula un gasto de 321 millones de soles.
De manera global, los gastos incurridos por las Redes
Asistenciales de EsSalud en el manejo de la ERC tanto en
diálisis como en prevención totalizaron S/. 400’824,890.
De este monto, el 80% fue en hemodiálisis, el 19% en DP
y únicamente 1% en prevención.
Méndez-Durán et al. (2009) reportaron un gasto
médico total en la atención de pacientes con ERC de
4,013 millones de pesos en el año 2007, lo que equivalía
al 2.5% del gasto del Seguro de Enfermedades y
Maternidad. Llevado al caso de EsSalud, en el 2017 el
presupuesto de egresos aprobado fue S/. 10’148,207,169.
Los S/. 400’824,890 invertidos en el manejo de la ERC
equivalen al 3.95% del presupuesto institucional.
Estimación de Brechas entre la Oferta y la
Demanda de Prestaciones
La brecha preventiva fue negativa para todas
las Redes (9.9 millones de prestaciones), es decir, la
demanda estimada era mayor que la atendida. Respecto
de las sesiones de hemodiálisis, la brecha resultó
negativa para 14 Redes y positiva para 16 Redes. En el
que priorizaron la hemodiálisis sobre la DP en tanto
que, la brecha de tratamientos y pacientes de DP resultó
negativa en 15 Redes entendiendo –en este caso- que se
priorizó la hemodiálisis por sobre la DP.
La brecha estimada de nefrólogos a nivel de Redes es
de 64 profesionales
Respecto de la brecha de gasto en diálisis, alcanza
los 21.8 millones de soles en el 2017. 17 Redes tuvieron
brecha negativa y 13 Redes tuvieron brecha positiva de
gasto. Con relación a la brecha estimada de gasto en
prevención de la ERC para EsSalud, alcanza los 327
millones de soles. La totalidad de Redes tuvo brecha
negativa de gasto.
Considerando que en el 2017 EsSalud tenía un
presupuesto de egresos aprobado de S/. 10’148,207,169,
los S/. 400’824,890 invertidos en el manejo de la ERC
en ese año equivalen al 3.95%. Si se agregan los S/.
21’810,291 (brecha negativa de gasto en diálisis) más los
S/. 327’024,224 (brecha negativa de gasto en prevención),
se alcanzaría S/. 749’659,405 para el manejo de toda la
demanda prestacional por ERC, con lo que el 3.95% del
presupuesto invertido pasaría a 7.39% del presupuesto,
de la evaluación económica correspondiente.
En el 2017 EsSalud alcanzó cerca de 11 millones de
personas aseguradas, 47% de ellas en Lima; en recursos
humanos, contaba con 155 nefrólogos, 81 de los cuáles
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(52.2%) se ubicaba en Lima. Es decir que EsSalud,
además de contar con el 50% del número de nefrólogos
promedio de Latinoamérica, tiene el problema de su
inadecuada distribución.
En el país no se cuenta con algún estudio que haya
determinado la prevalencia de ERC por estadios. El
VISARE 2016 consignó 35,944 pacientes en los estadios
criterio la encuesta NHANES esperan 836,838 pacientes
Respecto de la población en riesgo de ERC, estimamos
4.4 millones de personas. Sin embargo, en los registros
institucionales de EsSalud se reportó 513,815 pacientes
atendidos con diagnóstico de riesgo de ERC.
Correlación entre las variables estudiadas
Los valores de las correlaciones entre la magnitud
de la población en riesgo atendida y el número de
actividades preventivas realizadas (r=0.75), entre la
magnitud de la población con ERC y el número de
actividades preventivas realizadas (r=0.8) y entre la
magnitud de la población con ERC y el número de
terapias dialíticas realizado (r=0.95) fueron positivos.
que la población en riesgo de ERC fue 4’839,065 personas y
836,838 tendrían la enfermedad. La prevalencia estimada
de ERC en diálisis alcanzó el 0.099% y la distribución de
de la ERC fue negativa; la brecha O/D de prestaciones
recuperativas fue positiva para HD y negativa para DP y
el gasto institucional en el manejo de la ERC alcanzó S/.
400.8 millones representando el 3.95% del presupuesto.
Surge la necesidad de incrementar los esfuerzos por
la prevención de la enfermedad sensibilizando a la
población y a las autoridades sanitarias.
La presente investigación es parte
de la tesis para obtener el grado de Doctor en Salud
Pública. El autor de la investigación declara que no
con la misma.
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